Právní poradna - Najdeme společné řešení?

JUDr. Jaromír Kožoušek

V právních předpisech vztahujících se k poskytování zdravotní péče občas narážíme na různá úskalí, která vyvolávají nedorozumění i stížnosti jak na straně občanů, tak mezi lékaři navzájem.
Máme na mysli takové předpisy, které např. některé postupy upravují v alternativách, z nichž je třeba v konkrétních situacích správně vybrat. Nebo předpisy obsahují pojmy tzv. neurčité. Tyto v právních předpisech nelze přesněji definovat vzhledem k rozmanitosti situací, v nichž se realizují.

Již v našem Informačním zpravodaji č.3/1996 jsme např. komentovali dvojí způsob ukončování dočasné pracovní neschopnosti ve smyslu platných předpisů. Buď ošetřujícím lékařem, nebo lékařem OSSZ. V důsledku toho o případném odvolání se občana proti ukončení jeho PN rozhoduje buď okresní úřad nebo OSSZ. Komu z těchto dvou lékařů konkrétně přísluší o ukončení PN rozhodnout, není vždy dostatečně jasné. Vyvodili jsme si závěr, že by to měl být na prvním místě ošetřující lékař. A až za určitých okolností lékař OSSZ. Např. není-li shoda názorů obou lékařů o indikaci k ukončení PN a věc musí jeden z nich rozhodnout. Vzhledem ke zmíněnému článku v Informačním zpravodaji zde nemíníme problém dále rozvádět.
Jiné značné pochybnosti a kompetenční spory mezi lékaři vyvolává otázka jejich příslušnosti k předpisu dopravy nemocného na účet zdravotního pojištění.
Zákon č.48/97 Sb. v § 36/1 stanoví, že pojišťovna hradí dopravu pojištěnce sanitním vozidlem, výjimečně i jiným způsobem, do smluvního zdr.zařízení, ze smluvního do bydliště a mezi smluvními zdr.zařízeními, v případě,že její nezbytnost indikuje ošetřující lékař.

Kdo je ošetřujícím lékařem, definuje zákon v § 18/3. Je to registrující lékař primární péče, lékař poskytující specializovanou ambulantní péči a lékař poskytující péči v zařízení ústavní péče.
Podle vyhlášky č.134/98 Sb."převoz pacienta se vykazuje zdravotní pojišťovně k úhradě na základě příkazu, který vydal registrující praktický lékař nebo ošetřující lékař".
Je nepochybné, že při odesílání pacienta na vyšetření a ošetření k odbornému lékaři indikuje a příkaz k převozu vystavuje praktický lékař. Spor a dohadování nastává o tom, kdo má vydat příkaz k převozu zpět po poskytnutí péče odborným lékařem. Obecně ošetřujícími jsou jak lékař odesílající, tak lékař odborný.
Aby dilema a spory nevznikaly, potřebujeme si dohodnout vhodné pravidlo, a to z širšího výkladového kontextu právních předpisů a posouzení všech souvisejících okolností a jejich vzájemných vazeb.

Z toho vyplývá , že odborný lékař, který doporučeného pacienta vyšetřuje a ošetřuje, je de facto v tomto stadiu jeho ošetřujícím. Je na něm rozhodnout, zda průběh a výsledek jím poskytnuté péče indikuje vrácení nemocného domů a zpět praktickému lékaři, nebo odeslání do jiné odborné péče nebo ponechání si pacienta ve vlastní péči. Současně rozhoduje o způsobu transferu nemocného a vystavuje příkaz k nutnému převozu. Není logické vyžadovat, i když se tak občas stává, aby praktický lékař vystavoval příkaz k převozu tam a současně zpět. Za naprosto nepřijatelné pak je nutno považovat i vyskytující se požadavky, aby praktický lékař přikazoval přepravu nemocného při propuštění z ústavní péče.
Všimněme si ještě jednoho problému, aktuálnímu zvlášť v poslední době. Je vyvolán finančními limitacemi na preskripci léčiv a PZT a zavedením drastických srážek za příp.překračování těchto limitů. Vznikají ostré spory mezi praktickými lékaři a ambulantními specialisty, kdo z nich je povinen pacientům léky předepisovat na konto svých limitů.
Zákon č.48/97 Sb. v §17/7 mluví pouze o hrazení léčiv na základě lékařského předpisu vystaveného lékařem bez jeho bližšího určení. Jinak vyhl. 134/98 Sb. vymezuje některé skupiny hrazených léčiv, které je oprávněn předepisovat jen odborný lékař nebo lékař specializovaného pracoviště, nebo na základě jeho odborného doporučení ošetřující lékař.
I zde, chceme-li najít východisko z těch nešťastných "nebo", musíme vycházet ze stejného postupu jako v předcházející problematice.
Zákon v § 21/3 uvádí, že ambulantní specialista má praktického lékaře informovat o průběhu a ukončení léčení a o skutečnostech, důležitých pro posouzení zdravotní způsobilosti k práci a k epidemiologické situaci. O způsobu zajištění kontinuity další medikoterapie toto ustanovení nemluví.
Zařízení ústavní péče tak, jak stanoví zákon v § 27/4, v propouštěcí zprávě zasílané ošetřujícímu lékaři, který ústavní péči navrhl , a registrujícímu lékaři, navrhuje další léčebný postup. Přitom podle § 27/1 je povinno vybavit pacienta při propuštění léky a PZT na tři dny ( což není vždy dodržováno), výjimečně na delší dobu.

Z toho lze vyvodit tyto závěry:

1. Nemocnice vydává léky jen na tři dny při propuštění pacient. Další léky předepisuje ošetřující lékař, jímž je buď odborný lékař, který hospitalizaci navrhl, nebo registrující lékař. I zde máme slovní spojku "nebo", odpověď na to, kdo to má být, by mělo dát následující pravidlo.
2. Odborný lékař jím poskytnutou péči buď u sebe ukončuje (viz výše § 21/3, tím končí i jeho povinnost k další preskripci léčiv a tato přechází na praktického lékaře. Nebo se rozhodne v ní sám pokračovat, tudíž ji neukončuje, v tom případě i předepisuje léky. Otázka jeho ukončení léčby závisí na tom, zda odborný lékař stanoví nemocnému další návštěvy a kontroly u sebe ( jen v poměrně krátké době odpovídající přibližně době spotřeby běžného množství předepsaných léčiv) nebo nemocného předá do další péče praktickému lékaři. V tom případě musí léčiva předepisovat praktický lékař. Pokud odborný lékař v předávané lékařské zprávě doporučovat další medikaci, rozhoduje praktický lékař podle sledování vývoje zdravotního stavu nemocného, kolik a jaké léky předepíše.

Domníváme se, že je na pochopení a povinnosti spolupráce lékařů řídit se ve sporných situacích jakýmisi akceptovanými džentlmenskými pravidly, bez prvořadého ohledu na to, jak koho více či méně finančně zatíží.
Nejhorším řešením na všech uváděných problematikách (další podobné by se našly) je, jestliže vnímavý pacient na sobě pocítí, jak se lékaři mezi sebou o něm handrkují, kdo je povinen mu poskytnout péči, zajistit převoz, předepsat léky apod. a odkazují ho jeden na druhého.