Právní poradna - Jak postupovat při smírčím řízení?

JUDr. Jaromír Kožoušek

Poskytování zdravotní péče je spojeno s rozsáhlou a složitou právní a smluvní regulací. Tato prochází častými změnami. V obchodních vztazích mezi smluvními zdravotnickými zařízeními /SZZ/ to vyvolává nejednotné interpretace a naplňování obecně závazných právních předpisů a smluvních závazků ze strany smluvních partnerů. Z toho vznikají spory mezi SZZ a zdravotní pojišťovnou. Nejčastěji na základě závěrů revizních zpráv pojišťovny. Výsledkem bývá zpětné neuznání oprávněnosti úhrady poskytnuté zdravotní péče a požadavek na její vrácení pojišťovně. Pro SZZ pak často značné ekonomické ztráty. Spousta jimi vynaložené práce a nákladů přichází nazmar. I když péče byla poskytnuta dle SZZ pojištěncům nezpochybnitelně a lege artis, není uhrazena. Znechucení lékaři to často vnímají jako nespravedlnost a volají po objektivním posouzení na čí straně je pravda a právo.

Součástí smluv SZZ s VZP je ujednání, že v případě rozdílných názorů na obsah smluvních vztahů může kterákoliv ze smluvních stran požádat druhou stranu o dvoustranné jednání za účelem odstranění rozporů.
A to v krátké lhůtě do 14 dní. Při neúspěšnosti jednání lze navrhnout druhé smluvní straně další řešení sporu ve smírčím řízení.

Smírčí řízení mezi SZZ a VZP vychází z “ Dohody o řešení sporů smírčím řízením”. Byla uzavřena 1.4.1997 s Dodatkem č.1 z 14.10.1998. Je podepsána
na jedné straně VZP ČR, na druhé straně 11 signatáři – představiteli různých sdružení SZZ. Je mezi nimi i ČLK. Z toho je zřejmé, že smírčí řízení se nevztahuje na spory s jinými zdravotními pojišťovnami.

Ve smírčím řízení se nerozhoduje. Pouze se zaujímají stanoviska a návrhy řešení. Je významným institutem pro zmírňování někdy vyostřených konfliktů smluvních stran. Ze strany VZP je přislíbeno doporučená stanoviska ze smírčího řízení respektovat. Příslib je plněn.

Pro pomoc SZZ, jež nemají k dispozici zmíněnou Dohodu, uvádíme její hlavní zásady a návod postupu. (Původní Dohoda z r. 1994 byla novou dohodou
a dodatkem značně změněna).

Smírčím řízením lze projednávat spory, týkající se vydaných rozhodnutí revizních lékařů, úhrad poskytnuté péče, uplatňování regulačních opatření, plnění metodických materiálů a postupů tvořících přílohy smlouvy, ochrany pojištěnců na základě jejich stížnosti.

Ve smírčím řízení nelze řešit spory, vzniklé z důvodu neuzavření smlouvy s nesmluvním zdravotnickým zařízením, spory týkající se nového smluvního vztahu iniciovaného zdravotnickým zařízením po uplynutí sjednané doby platnosti smlouvy a spory o rozšíření smlouvy o nově registrované odbornosti.

Účelem smírčího řízení je dosáhnout řešení sporu ve formě stanoviska, které bude výsledkem konsensu obou stran. Toto stanovisko vyjadřuje, zda sporný postup té které strany je či není v souladu s příslušným právním předpisem, příp. se stanoviskem ČLK či MZ nebo MF. Účelem tedy není kompromis, který by obcházel nebo toleroval porušení předpisů nebo zmíněných stanovisek. Nedojde-li při smírčím řízení ke konsensu, zaprotokolovává se konstatování, že se nepodařilo dosáhnout smíru. Z této skutečnosti následuje, že jedna či druhá neúspěšná strana od svého požadavku ustoupí nebo zvolí postoupení věci soudnímu řízení. Lze jen doufat, že časem dojde ke zřízení specializovaného rozhodčího orgánu pro rozhodování sporů ze smluvních vztahů bez dlouhých lhůt. Je to podmíněno uzavřením rámcových smluv ve smyslu § 17 zákona 48/97 Sb.

Rozhodne-li se SZZ řešit svůj problém smírčím řízením, musí dodržet určitý postup.

SZZ zašle OP VZP jako druhé smluvní straně písemnou žádost na zahájení smírčího řízení. V řízení vystupuje jako navrhovatel, pojišťovna jako odpůrce.
Kopii návrhu předloží OSL ČLK, pokud si nezvolí za svého zástupce některé sdružení poskytovatelů zdravotní péče – signatářů Dohody. Jedná-li se o spor medicínského charakteru, musí si navrhovatel vždy vyžádat stanovisko komory, příp. MZ, a to i když si zvolí jako svého zástupce kterékoliv sdružení poskytovatelů.

V návrhu je třeba uvést podstatu sporu a návrh řešení. K žádosti nutno přiložit jako navrhované důkazy potřebné doklady, např. kopie faktur, korespondence vedené ke sporné věci mezi smluvními stranami, revizních zpráv, výsledků osobních jednání atd. ( Poznatky z dosavadních smírčích řízení ukazují, že SZZ často opomíjejí podávat pojišťovně v 15tidenní lhůtě námitky proti závěrům revizních zpráv, s nimiž nesouhlasí. Tím se jednak maří příležitost řadu sporných problémů vyřešit v jednodušším a rychlejším řízením o těchto námitkách, jednak je protistraně umožňuje právo smírčí řízení odmítnout.).

Smluvní strany se musí dohodnout na termínu a místu jednání . Termín je nutno stanovit tak, aby mezi datem doručení návrhu a datem jednání byla zachována 14tidenní lhůta, nezbytná pro doplnění podkladových materiálů, pro možnost dohody smluvních stran o vyřešení sporu ještě mimo smírčí řízení, pro přípravu
na jednání a pro zajištění obligatorních zástupců. Možnost, že i po podání návrhu na smírčí řízení se strany dohodnou na vyřešení sporu jiným způsobem,
je v praxi často úspěšně využívána.

Na základě pozitivních zkušeností OSL Brno-město i Brno-venkov jako dosud je na požádání ochotno zprostředkovat dohodu smluvních stran o termínu a místu jednání. Nabízí svou kancelář jako neutrální místo jednání, i své služby pro vedení zápisu jednání a další související administrativní činnosti. Podle Dohody je Brno místem jednání smírčích řízení i pro sporné strany dalších okresů jihomoravského kraje. Smluvní strany se však mohou dohodnout i na jiném místě jednání.

Každé ze smluvních stran se stanoví obligatorní zástupci. Pro OP VZP ho deleguje ÚP VZP ČR, pro SZZ ČLK nebo jiný příslušný signatář Dohody. Tito zástupci mají rovněž postavení účastníků smírčího řízení, tj. vedle pověřených pracovníků smluvních stran sporu ( za každou stranu jeden). Obligatorními zástupci nesmí být zmocněni pracovníci s místem výkonu práce shodným s okresem SZZ a OP VZP jako účastníků řízení. Účastníci si mohou k řízení přizvat
až dva odborné poradce, ti však nesmí do jednání přímo zasahovat.

Pověření pracovníci smluvních stran a delegovaní zástupci předloží při zahájení smírčího řízení svá písemná zmocnění ( netýká se osobní účasti statutárních orgánů a smluvních lékařů jako podnikatelských subjektů), která budou uložena do spisové dokumentace. Při delegování obligatorních zástupců a odborných poradců je podmínkou vyloučení jejich příp. podjatosti v předmětném sporu.

Průběh smírčího řízení včetně předložených důkazů je protokolován. Protokol, resp. Zápis z jednání obdrží obě zúčastněné strany.

Smírčí řízení musí být ukončeno do 30 dnů od prvního jednání, pokud tomu nebrání závažné, účastníky akceptované důvody.

Jednání smírčího řízení jsou neveřejná a důvěrná. S tím není v rozporu, že výsledky smírčích řízení v zobecněné podobě, bez uvedení účastníků, lokality nebo jiných identifikujících údajů, jsou vedeny v databázi ÚP VZP ČR a slouží v zobecněné podobě jako pomůcka při řešení jiných analogických sporů.

Náklady vzniklé v rámci konání smírčího řízení hradí každá ze zúčastněných stran ve vlastní režii.

Kromě pomoci při řešení konkrétních sporů přispívají výsledky smírčích řízení i k upřesňování právních norem, případně metodiky a pravidel, které obsahují nejasnosti a vedou ke vzniku smluvních sporů.